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腦出血急診手術(shù)及微型機(jī)器人的應(yīng)用

請(qǐng)介紹下您目前工作的重點(diǎn)在哪里？

吳雪海：我所在的華山醫(yī)院神經(jīng)外科分很多亞專(zhuān)科，劃分得很細(xì)，我們亞專(zhuān)科側(cè)重神經(jīng)創(chuàng)傷、腦出血等急危重癥，也是上海市神經(jīng)外科急救中心，其中重要的一項(xiàng)工作是腦出血治療。

在目前急救工作中，外傷患者比例在降低；腦出血發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，所以腦出血治療在神經(jīng)急救占比增高。

因?yàn)槟X出血病人往往比較急比較重，我們的工作涉及到腦出血急診手術(shù)，圍手術(shù)期重癥監(jiān)護(hù)和管理，同時(shí)出血昏迷后的促醒治療也是其中的工作內(nèi)容。

神外前沿：高血壓腦出血穿刺如何做到精準(zhǔn)可視化，避免穿到血管和神經(jīng)呢？

吳雪海：傳統(tǒng)腦出血手術(shù)開(kāi)顱，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，小骨窗開(kāi)顱手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生顯微技術(shù)要求比較高?，F(xiàn)在內(nèi)鏡手術(shù)在國(guó)內(nèi)已經(jīng)非常廣泛應(yīng)用了，效果很好，但內(nèi)鏡手術(shù)需要一定的訓(xùn)練和較高的要求。

神經(jīng)外科希望能夠更加微創(chuàng)解決腦出血手術(shù)問(wèn)題，簡(jiǎn)單有效、快捷、創(chuàng)傷小，病人能夠耐受和接受腦出血手術(shù)，這樣病人恢復(fù)更快，效果也會(huì)更好。這過(guò)程涉及到血腫精準(zhǔn)定位、微創(chuàng)清除。

現(xiàn)在我們用Q300微型機(jī)器人精準(zhǔn)導(dǎo)航定位，可以把CT血管造影（CTA）和頭顱CT融合，在路徑選擇中可以避開(kāi)主要血管及穿刺過(guò)程中導(dǎo)致的出血；當(dāng)然，皮層切開(kāi)時(shí)確切止血也重要。術(shù)中我們可能會(huì)抽吸50%~60%血腫，甚至更多；術(shù)后用尿激酶溶解血塊進(jìn)行清除。

神外前沿：血腫體積大和體積小和抽吸的程度有要求嗎？怎么把握呢？

吳雪海：抽吸程度，當(dāng)然抽吸過(guò)程中能抽盡量多抽點(diǎn)，對(duì)于減少占位效應(yīng)，后續(xù)吸收更快些都有利。

當(dāng)然，抽吸也僅是抽吸裝置（管子）周?chē)M(jìn)行血管抽吸，稍遠(yuǎn)位置血腫也抽吸不到，所以想抽吸得非常徹底不太可能，也沒(méi)有必要，過(guò)度的抽吸血腫也會(huì)加重?fù)p傷，所以順其自然，只要達(dá)到一定程度緩解占位效應(yīng)即可。

當(dāng)然，已經(jīng)腦疝的患者，微創(chuàng)手術(shù)方案是不適合的。因?yàn)槭中g(shù)方案的選擇不是所有都合適，我們還要做病例的選擇，個(gè)性化治療。抽吸不能馬上達(dá)到緩解腦疝占位效應(yīng)對(duì)大腦損害的要求，那時(shí)我們就要進(jìn)行開(kāi)顱血腫清除和去骨瓣減壓了。?

神外前沿：未來(lái)積累更多病例之后，在臨床和研究上有什么計(jì)劃嗎？

吳雪海：其實(shí)臨床研究說(shuō)起來(lái)簡(jiǎn)單，實(shí)際做到好臨床研究要求很高，需要很好Team；未來(lái)如果有機(jī)會(huì)，我也會(huì)考慮做相應(yīng)的自發(fā)性腦出血臨床研究。

微型機(jī)器人更加精準(zhǔn)和便捷

神外前沿：我們了解，為了精準(zhǔn)，之前立體定向穿刺太麻煩了，很難推廣；請(qǐng)問(wèn)手術(shù)機(jī)器人尤其是微型機(jī)器人的準(zhǔn)確度和效果怎么樣呢？

吳雪海：原來(lái)的立體定向非常精密，需要耗時(shí)比較長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)生的要求高，很多醫(yī)院想廣泛開(kāi)展挺難。

剛開(kāi)始應(yīng)用Q300微型機(jī)器人做手術(shù)規(guī)劃時(shí)，手術(shù)路徑包括血腫勾畫(huà)過(guò)程需要一些上手的時(shí)間，熟練后，可以在半小時(shí)甚至一刻鐘內(nèi)解決問(wèn)題，這樣穿刺變得簡(jiǎn)單化了：只要穿刺定位方向、深度定好，緩慢輕柔推送引流管就可以了。這樣在技術(shù)上，住院醫(yī)生階段就能高質(zhì)量輕松完成這樣的手術(shù)操作了。

神外前沿：微型手術(shù)機(jī)器人的穩(wěn)定性怎么樣？?

吳雪海：因?yàn)楸容^輕巧，所以穩(wěn)定性還可以。

神外前沿：再往里推時(shí)是否會(huì)有影響呢？

吳雪海：推的過(guò)程，方向變異取決于固定的通道，這個(gè)通道目前能夠達(dá)到手術(shù)比較精準(zhǔn)的要求；如果仍想追求更加精準(zhǔn)的要求，我覺(jué)得在工藝設(shè)計(jì)上還可以再提高，當(dāng)然，目前已經(jīng)能滿足臨床的使用要求。

神外前沿：微型機(jī)器人自帶的軟件能滿足術(shù)前的定位要求嗎？

吳雪海：目前軟件能夠滿足。當(dāng)然隨著樣本量手術(shù)量增加，軟件也會(huì)更新，將來(lái)可能更加便捷，更加精準(zhǔn)。

如何判斷和有效保護(hù)腦功能

神外前沿：手術(shù)機(jī)器人輔助高血壓腦出血穿刺類(lèi)型，是適合比較表淺的，還是像基底節(jié)或深部的血腫也可以呢？

吳雪海：在基底節(jié)或深部的顱內(nèi)血腫，如果進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)或者內(nèi)鏡手術(shù)相對(duì)損傷較大，而機(jī)器人輔助手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)顯得更加明顯。當(dāng)然，對(duì)靠近皮層比較淺的血腫，沿長(zhǎng)軸穿刺效果也不錯(cuò)。

我們最近剛做了一例靠近皮層表淺、但在運(yùn)動(dòng)區(qū)的顱內(nèi)血腫，如果選擇開(kāi)顱手術(shù)切開(kāi)皮層，會(huì)損傷運(yùn)動(dòng)區(qū)。這時(shí)我們用手術(shù)機(jī)器人避開(kāi)功能區(qū)，順著血腫長(zhǎng)軸穿刺抽吸清除血腫，該病人五六天就出院了，這是81歲的老太太，對(duì)于這樣老年齡人的大型或巨大型血腫，五六天就可以出院，這得益于機(jī)器人微創(chuàng)精準(zhǔn)的手術(shù)。

神外前沿：關(guān)于運(yùn)動(dòng)區(qū)，您是根據(jù)術(shù)前的定位判斷呢，還是根據(jù)DTI（磁共振彌散張量成像)或術(shù)中的表現(xiàn)來(lái)判斷呢？

吳雪海：這個(gè)問(wèn)題非常好?，F(xiàn)在精準(zhǔn)判斷運(yùn)動(dòng)區(qū)，當(dāng)然最好做磁共振，尤其功能磁共振，但是現(xiàn)在腦出血，大部分醫(yī)院尤其基層醫(yī)院在急診下可能很難完成這樣的術(shù)前準(zhǔn)備。而運(yùn)動(dòng)區(qū)，常規(guī)在腦區(qū)，甚至在體表投影，神經(jīng)外科醫(yī)生也是可以粗略判斷的。

神外前沿：有些腦出血已經(jīng)把功能區(qū)給破壞，不可逆了。在可逆的情況下，保護(hù)腦功能非常重要，不可逆的情況還有保護(hù)的意義嗎？

吳雪海：我所講的功能區(qū)通常是和運(yùn)動(dòng)相關(guān)的功能區(qū)，其實(shí)大腦所有區(qū)域都有功能；至于腦損害后功能是否可逆或不可逆，想要非常精準(zhǔn)的判斷，我覺(jué)得有時(shí)挺困難。

但是我們圍手術(shù)治療一個(gè)原則，盡可能做到腦保護(hù)，包括血腫清除，圍手術(shù)期腦灌注、腦氧供、繼發(fā)性腦水腫和腦缺血的預(yù)防與治療，以及全身的感染，內(nèi)環(huán)境的處理等都非常關(guān)鍵。

神外前沿：在不同部位入路選擇上有哪些考慮技巧，都是考慮最短路徑嗎？

吳雪海：入路選擇其實(shí)非常重要，選擇有幾個(gè)原則，一是穿刺盡可能沿血腫長(zhǎng)軸進(jìn)行血腫穿刺引流；二要避開(kāi)功能區(qū)，避開(kāi)血管；三如果從前額穿刺，通過(guò)額竇也是很危險(xiǎn)，需要避開(kāi)等，所以必須根據(jù)原則進(jìn)行個(gè)體化選擇方案。